患者姓名：
年 龄：
性 别：
男
女
民 族：
电 话：
婚 否：
已婚
未婚
职 业：
邮政编码：
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通讯地址：
E_mail：
主 要 症 状：
高
度
8mm以上(
3分
)
色
泽
赤红或鲜红伴毛细血管扩张(
3分
)
硬
度
坚如软骨(
3分
)
4-8mm(
2分
)
淡红、按压后消失(
2分
)
似橡皮(
2分
)
1-4mm (
1分
)
不红、有些灰暗(
1分
)
稍硬(
1分
)
平坦或稍凹陷(
0分
)
正常肤色(
0分
)
柔若正常皮肤(
0分
)
触
痛
强烈痛觉过敏(
3分
)
痒
感
剧烈或持续性,并伴抓痕(
3分
)
个
数
10个以上(
3分
)
中度痛觉过敏(
2分
)
时常有,但不大剧烈,可忍受(
2分
)
4－10个(
2分
)
有时痛(
1分
)
时痒(
1分
)
1－3个(
1分
)
无痛(
0分
)
无痒(
0分
)
无(
0分
)
溃
疡
反复溃疡(
3分
)
严
重
程
度
1－5分为轻度
发
病
部
位
胸前
有时溃疡(
2分
)
6－11分为中度
背部
无溃疡(
0分
)
12分以上为重度
四肢
面部
疤痕大小：
长
mm
宽
mm
高
mm
自我诊断：
痤疮（粉刺）
痤疮型疤痕疙瘩
原发型疤痕疙瘩
增生型疤痕疙瘩
诱 发 原 因：
原发型
烧烫伤
手术创伤
痤疮
感染
其它
是否患有
便秘
痤疮
肾病
心脏病
糖尿病
其它疾病：
泄泻
肝病
高血压
血液病
其它
既往史：
（发病经过、治疗用药情况，特别写清楚是否用过激素封闭治疗及最后一次用激素的时间和次数）
备注：（请写明现在是否有痤疮）
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